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特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,简称ITP),是因免疫机制使血小板破坏增多的临床综合症,又称自身免疫性血小板减少性紫癜(autoimmune thrombocytopenic purpura,简称AITP),是较为常见的出血性疾病,也是最常见的一种血小板减少性紫癜,其特点为外周血小板减少,血小板寿命缩短,骨髓巨核细胞正常或增多,血小板更新率加速。根据临床表现、发病年龄、血小板减少的持续时间和治疗效果,分为急性型和慢性型,急性型多见于儿童,常为自限性,慢性型好发于青年女性。
治疗
慢性ITP常呈间歇性反复发作,各种感染都可加重血小板的破坏,使外周血血小板计数进一步降低,出血症状加剧,因此慢性ITP患者应注意感染的预防。治疗应考虑病人的年龄、严重程度、预期的自然病程。血小板明显减少、出血严重者应绝对卧床休息,防止外伤,避免应用降低血小板数量及抑制血小板功能的药物。治疗的目的是控制出血症状,减少血小板破坏,提高血小板数量。治疗原则:①血小板数>50×10^9/L ,或>30~50×10^9/L ,无症状或仅有轻微紫癜,罕见发生重度出血,常规不需要治疗,不宜用糖皮质类固醇或静脉注射大剂量丙种球蛋白;②血小板数20~30×10^9/L 或<50×10^9/L,伴有明显的黏膜出血或潜在出血的危险因素(如高血压,胃溃疡等)者,有治疗指征,可用糖皮质类固醇;③血小板数<20×10^9/L,有明显黏膜出血或有严重威胁生命的出血患者应该立即住院,行重危护理,应用大剂量静脉糖皮质类固醇治疗,静脉注射大剂量丙种球蛋白和输注血小板;④经内科治疗4~6周,血小板数仍<30×10^9/L,有出血症状,可行脾切除治疗,亦根据血小板数作必要的术前准备;⑤ 经初步治疗(糖皮质类固醇)或脾切除后,血小板数<30×10^9/L,有活动性出血,最常推荐的治疗为静脉注射大剂量丙种球蛋白,糖皮质类固醇,副脾切除和其他适当的药物。
ITP患者的治疗选择为:第一线治疗包括口服强的松,静脉注射大剂量丙种球蛋白,抗-D免疫球蛋白及脾切除;第二线治疗为长春新碱、硫唑嘌呤、环磷酰胺、达那唑及氨苯砜。处于调研性的治疗有蛋白A免疫吸附、α-干扰素、肝素、他莫西芬、环孢菌素及联合化疗。目前常用的治疗方法如下。
(一)一般支持治疗 对急性出血严重,应注意休息,防止各种创伤及颅内出血。可用一般止血药物如安络血、氨甲环酸、止血敏、立止血等。出血严重时可输新鲜血。采血后6小时内输入为宜,可保持80%~90%血小板活力,而采血后24小时者,其活力明显下降,一般不应采用。
(二)肾上腺糖皮质激素 是治疗本病的首选药物,其作用机理为:①可能减少血小板抗体生成,抑制抗体与血小板结合和(或)阻滞单核-巨噬细胞对结合抗体的血小板清除作用,减少血小板的过多破坏和在脾脏内的阻留,使血小板寿命延长;②降低毛细血管脆性,改善出血症状;③刺激骨髓造血。对急性型和慢性型急性发作的出血症状均有一定疗效,近期有效率达70%~90%,但停药易复发。强的松常用剂量为每日1~2mg/Kg 30~60mg,分3次口服,肝功能较差或长期对强的松无效者可改用强的松龙。症状严重者可短期应用地塞米松或甲基强的松龙静脉滴注,多数患者用药后数天出血停止,约80%患者血小板数在2周内有所上升,待血小板恢复至正常或接近正常后逐渐减量,小剂量(每日5~10mg)维持治疗约3~6个月。本病用激素治疗后长期缓解者约在10%~30%,大多数病例仍反复发作。肾上腺皮质激素的疗效与血小板抗体的浓度有一定关系;抗体浓度不甚高者疗效好,浓度较高或阴性者疗效较差。
(三)脾切除 脾切除可减少血小板抗体的产生,消除血小板破坏的主要场所,是本病的有效治疗方法之一。适应症:①糖皮质激素治疗3~6个月无效;②糖皮质激素治疗虽有效但发生对激素依赖性,即在停药或减量后复发或需较大剂量(10mg/d以上)维持者;③对糖皮质激素有禁忌者,怀孕6个月以内有严重出血者;④51Cr标记血小板体表扫描脾区放射指数较高或脾与肝的比值增高者;⑤有颅内出血倾向者。目前国外有主张慢性型患者经糖皮质激素治疗2~3周血小板数不能维持正常者宜选折性脾切除。约70%病例脾切除后1周内血小板恢复正常,必须维持2个月以上者方为有效,其中2/3可达不同程度的缓解,其余病例无效。无效或复发的病例术后可再用激素治疗,部分病例仍可有效。影响脾切除疗效的因素有:术前患者血小板抗体浓度较高,留有副脾,或用51Cr标记血小板体表扫描破坏血小板主要部位不在脾脏者,老年患者。出血严重者手术死亡率高。年龄小于2岁切脾可影响免疫功能(易发生不易控制的感染)。心脏病不能耐受手术或妊娠期均不宜手术。为了保证手术顺利进行,防止术中出血,手术前后仍可用激素治疗。
(四)免疫抑制剂治疗 因非激素类免疫抑制剂除了非特异性抑制免疫反应外,还有抑制细胞生长和阻止细胞分裂的作用,所以目前一般不作首选治疗。治疗适应症:①长期使用糖皮质激素疗效不明显;②脾切除后无效或复发;③对糖皮质激素禁忌,又不适宜切脾者;④初治后数月至数年后复发的病例。通常与糖皮质激素合用。
1.长春新碱(VCR) 1.5~2mg/次,每周1~2次,静脉滴注维持6~8小时对难治型病例较好,疗效需4~6周。一般用药后1~2周血小板即回升,停药后约2~3周大多数病例又可复发;也有间歇性给药而可维持血小板不下降的报告。该药副作用为周围神经病变。
2.环磷酰胺 口服量为每日50~200mg;或静脉注射,每隔3~4周一次,每次400~600mg,一般需3~6周才获效果,血小板回升后再维持4~6周。
3.硫唑嘌呤1.5~3.5mg/Kg·d,分3次口服。一般需治疗数月后才见疗效,该药较为安全,可以长期维持治疗,但完全缓解者不多见。临床上与强的松合用,疗效更佳。
最近有人报告用西艾克(硫酸长春新碱vindestine)治疗ITP,并认为疗效优于VCR。这些药物可能有效,但都有严重的副作用,应慎用。
(五)大剂量丙种球蛋白静脉滴注 (IVIG) 主要用于对糖皮质类固醇或其他化疗无反应或有禁忌的患者,血小板<20×109/L或有潜在出血危险的患者。作用机理:阻断Fc受体;IgG制剂中抗独特型抗体阻断自身抗体结合到循环的血小板;免疫调节作用。用量为静脉滴注0.2~0.4g/Kg·d,连续5天。75%患者有血小板数增加,半数患者达到正常水平。一般3~4周内血小板数回到治疗前水平。
(六)抗-(Rh)D免疫球蛋白 作用机理:①可逆性Fc受体阻断,抗体包被的红细胞与抗体包被的血小板与脾巨噬细胞竞争性结合,减少了抗体包被血小板的清除。②免疫调节作用。③抗体包被的红细胞对脾脏的直接作用,产生脾切除样作用。用药剂量为20~75μg/Kg·d,用药后一般10天内有血小板增加反应。可用于急慢性ITP患者的起始治疗(诱导治疗3次),也用于维持治疗(7~10次),可长期应用(一年)推迟或免除脾切除,争取得到自发缓解的机会。
(七)输新鲜血及输血小板悬液 主要用于抢救危重出血、外科手术或有严重并发症。血小输入后存活时间短,且反复输注不同抗原血小板,患者体内可产生相应的同种抗体,结果可血小板输注反应与输入血小板迅速破坏而无效。
(八)其他 ①最近用达那唑(danazol)治疗难治性ITP获得某些成效。该药是一种人工合成的无男性化副作用的蛋白同化激素,其作用可能是对抑制性T细胞作用,使血小板抗体产生减少,提高血小板数量,剂量为每日200~400mg,可与皮质激素合用,1~6周出现疗效。;②血浆置换可清除抗体或免疫复合物,可在短期内迅速减少大量抗血小板抗体,提高血小板数量,适于新发作的急性型病人或严重出血病例,对慢性型可获暂时疗效。③氨肽素:成人口服量为1g每日3次,连续2个月。④脾区放射治疗。⑤氨苯砜(DPS)治疗老年ITP。其诱导缓解的机制尚不清楚,可能影响巨噬细胞介导的细胞毒性。单独应用剂量为75mg/ 日。⑥小剂量肝素 已经证实肝素可中和血小板第4因子(PF4)对巨核细胞的抑制作用,使巨核细胞的生长发育得以恢复。⑦抗CD40L单克隆抗体:能特异性抑制ITP患者自身抗体的产生,美国1997年已用于治疗SLE和ITP。⑧美罗华(抗CD20抗体)其作用机理可能是干扰了免疫发病机制,使产生血小板抗体的B细胞明显减少。应用剂量375mg/m2静脉滴注,每周一次,共4周。用药后3周血小板开始上升。用于治疗难治性ITP有效率可达50%,作用持续>6个月。⑨联合治疗:仅适用于单用类固醇、IVIG、IV抗-D无效的难治性ITP患者,治疗措施为CHOP联合化疗、长春新碱+IVIG+甲基强的松龙,对于血小板数极低的高危严重出血患者可联合用IVIG和IV抗 –D。
饮食吃易消化食物
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