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系统性红斑狼疮肾炎,尿蛋白降不下该怎么办?

网友    性别:女  年龄:36  婚育情况:未婚
2017-10-30 11:36:44 | 浏览:42

病情描述: 医生你好,系统性红斑狼疮,我一直在用药,24小时蛋白尿一直控制的在200ml之内,但最近几个月达到300多,连续几个月都一样

请教有效,我吃的药有什么问题?现有什么新药和新方法降蛋白尿,解决系统性红斑狼疮肾炎?烦请能帮助解答,谢谢。

用药情况: 药物名称:氯沙坦钾片(科素亚),雷公藤多苷片,双嘧达莫片潘生丁),醋酸泼尼松片。 
服用说明:氯沙坦钾片(科素亚)50mg/天 雷公藤多苷片60mg/天,双嘧达莫片潘生丁)150mg/天,醋酸泼尼松片5mg/天。 

就诊情况:未就诊

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陈旭艳医生回复 发表于 2017-10-30 11:54:26

可考虑用其他免疫抑制剂,建议就诊风湿免疫科进一步治疗。

狼疮性肾炎是指系统性红斑狼疮(SLE)合并双肾不同病理类型的免疫性损害,同时伴有明显肾脏损害临床表现的一种疾病。其发病与免疫复合物形成、免疫细胞和细胞因子等免疫异常有关。除SLE全身表现外,临床主要表现为血尿、蛋白尿、肾功能不全等。狼疮性肾炎的病理学分型对于判断病情活动度及预后、制定治疗方案具有重要价值。应根据病情轻重程度不同个体化制定治疗方案。

SLE是一种多因素包括遗传、性激素、环境、感染、药物、免疫反应等参与的特异性自身免疫病。上述多种因素相互作用,引起机体免疫系统紊乱,其中最重要的特征是产生抗核抗体等多种自身抗体,后者与抗原形成免疫复合物,并伴有免疫细胞、细胞因子等免疫异常,这是SLE多组织、器官损伤的共同机制。狼疮性肾炎的发病机制可能与以下因素有关:①循环免疫复合物在肾脏沉积;②原位免疫复合物形成;③局部补体激活;④自身抗体的直接作用;⑤T细胞介导的免疫反应等。

临床表现

1.全身表现

间断发热,颧部红斑(蝶形红斑),盘状红斑,光过敏,口腔溃疡,关节炎,浆膜炎,神经系统异常(抽搐或精神病)。

2.肾脏表现

单纯性血尿或蛋白尿,血尿、蛋白尿伴水肿、腰酸或高血压,即肾炎样表现;大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿,即肾病综合征样表现;血尿、蛋白尿伴肾功能急剧减退,呈急进性肾炎表现;肾间质病变;慢性肾衰竭。

检查

1.尿常规检查

可有不同程度的尿蛋白、镜下血尿、白细胞、红细胞及管型尿。

2.溶血性贫血

白细胞计数<4.0×109/L,血小板<100×109/L,血沉较快。

3.免疫学检查

血清多种自身抗体阳性,γ-球蛋白显著增高,血循环免疫复合物阳性,低补体血症。

4.重型活动性狼疮性肾炎

伴有可逆性的肌酐清除率(Ccr)不同程度下降、血尿素氮和肌酐升高;终末期狼疮性肾炎Ccr明显下降和血肌酐、尿素氮显著升高。

5.影像学检查

B超示双肾增大提示急性病变;双肾缩小提示慢性肾功能衰竭。

6.肾活检

不仅有助于狼疮性肾炎的确诊,还可了解病理类型、病变活动性、肾脏受损程度和决定治疗方案。

诊断

对于SLE诊断明确的患者,如果存在上述肾脏受累表现,即可诊断狼疮性肾炎。

1.病理学分类

世界卫生组织狼疮性肾炎病理学分类共6型,从Ⅰ型至Ⅵ型,预后依次由好到差。Ⅰ型:正常或微小病变型;Ⅱ型:系膜增殖性狼疮性肾炎;Ⅲ型:局灶增殖性狼疮性肾炎;Ⅳ型:弥漫增殖性狼疮性肾炎;Ⅴ型:膜性狼疮性肾炎;Ⅵ型:硬化性狼疮性肾炎。

2.狼疮性肾炎肾脏病理活动性指标

(1)肾小球细胞增殖性改变;

(2)纤维素性坏死和细胞核溶解;

(3)细胞性新月体;

(4)白金耳现象和玻璃样血栓;

(5)肾小球中性粒细胞浸润;

(6)肾间质单核细胞浸润。

3.慢性化指标

(1)肾小球硬化;

(2)纤维性新月体;

(3)肾小管萎缩;

(4)肾间质纤维化。

治疗

1.治疗原则

SLE目前仍是一种原因未明性疾病,治疗的主要目的在于控制LN的活动,保护肾脏功能,延缓肾组织纤维化的进程。

2.轻型SLE及狼疮性肾炎

靶器官功能正常或稳定者,酌情用非甾体类抗炎药或抗疟药,可短期使用中、小剂量糖皮质激素(如强的松20~40mg/d),必要时加用免疫抑制剂。

3.重型SLE及狼疮性肾炎

重要靶器官出现明显损伤者,肾小球肾炎持续不缓解、急进性肾小球肾炎、肾病综合征患者,应给予标准激素治疗(泼尼松1mg/kg/d)以及免疫抑制剂治疗,对于急性危及生命的重型狼疮患者应给予激素冲击治疗(甲泼尼龙0.5~1.0g/d)。当上述方法效果欠佳或病情较重时,可考虑血浆置换疗法。伴有急性严重肾功能不全、严重高血容量、心力衰竭时应紧急透析,使其渡过危险期。

4.终末期的治疗

终末期狼疮性肾炎按慢性肾衰处理。

预防

1.重视体质因素。

2.积极治疗病毒感染。

3.注意药物毒性。

4.避免日光曝晒。

陈旭艳 | 向该医生提问

厦门市第二医院 - 主任医师

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