痛风症尿酸高，近年痛风经常发作，痛苦至极，这又不能吃，那又不...

痛风的患病率随年龄增加而渐增，男性的高峰年龄为45岁左右，男女之比为20:1，不少病人有阳性家族史，大多属常染色体显性遗传，少数为X-性连锁遗传，痛风患者的自然病程及临床表现大致可分下列4期，主要侵犯手及足。

1.无症状高尿酸血症 血清尿酸盐浓度随年龄而增高，超过416µmol/L（7mg/dl）时，可谓高尿酸血症，此期仅有血尿酸增高，并无尿酸盐沉积和组织炎症反应，男性病人从青春期后血尿酸升高，女性大都见于绝经期后，多数病人停留在此阶段，而并未出现临床症状，只有少部分病人发展为痛风，但血清尿酸浓度越高，持续时间愈长，则发生痛风的机会亦愈多。

2.急性痛风性关节炎期 是原发性痛风最常见的首发症状，好发于下肢关节，半数以上第1次发作在拇趾，在整个病程中约90%的患者大拇趾被累及（见图9），典型发作起病急骤，患者可以在上床睡觉时还很健康，但夜间突然因脚痛而惊醒，症状在数小时内可达高峰，关节及周围组织出现红，肿，热，痛，痛甚剧烈，甚至不能忍受被褥的覆盖及室内脚步的震动，大关节受累时可有关节渗液，可伴有发热，头痛，白细胞增高，血沉增速等全身症状，部分病人发病前有疲乏，周身不适及关节局部疼痛等先兆，有时可追溯至数年以前，除大拇趾为最常见发病部位外，趾，踝，膝，指，腕，肘关节亦为好发部位，肩，髋，脊柱等关节较少累及，初次发病75%～90%开始于单个关节，反复发作则受累关节增多，四季均可发病，但春秋季节多发，半夜发病居多，关节轻微损伤，手术，劳累，感染，精神紧张，过度疲劳，进高嘌呤饮食，酗酒等为常见诱因。

未经治疗的痛风发作过程也不同，大多数痛风发作数天至数周可自行缓解，关节炎症消退，活动亦可完全恢复，局部皮肤由红肿转为棕红色而渐渐恢复正常，有时可出现脱屑及瘙痒，尔后进入无症状阶段，即为间歇期，此期可历时数月至数年，多数在半年～1年内复发，以后每年可发作数次或数年发作1次，偶有终生只发作1次者，复发可发生于同一关节，可引起慢性关节炎并伴有关节畸形，也可发生于其他关节，炎症消退后可完全恢复正常，个别病人急性炎症轻微而不典型，待关节畸形时才被注意，多数病人愈发愈频，病情亦愈来愈重，最后导致关节畸形，只有极少数病人初次发作后没有间歇期，直接延续发展为慢性关节炎，发作前，中，后血尿酸浓度未必有特异性改变，有时尿酸可以在正常范围内而给诊断带来困难，一组较大系列的统计，62%的病人第1年内复发，16%在1～2年内复发，11%在2～5年内复发和4%在5～10年内复发，7%长期追踪未见复发。

3.慢性痛风性关节炎期 随着病情发展，尿酸盐在关节内沉积逐渐增多，发作也逐渐频繁，间歇期渐渐缩短，受累关节逐渐增多，炎症逐渐进入慢性阶段而不能完全消退（图10，11）。

（1）关节畸形僵硬：由于痛风石不断沉积增多，发生关节不规则非对称性肿胀，关节组织破坏，纤维增加，骨质侵蚀缺损，常导致关节肥大，畸形，僵硬和活动受限（图12，13，14），此时炎症已不明显，仅留有慢性关节病变，脊柱，胸锁关节及肋软骨受累，有时症状可不明显，可出现胸痛，腰背痛，肋间神经痛及坐骨神经痛等，有时则酷似心绞痛，从痛风初次发作至慢性关节炎形成平均10年左右。

（2）痛风石：尿酸盐结晶在关节附近肌腱，腱鞘及皮下结缔组织中沉积，形成黄白色，大小不等的隆起赘生物即为痛风石，可随尿酸盐沉积而增大，可小如米粒，大如鸡蛋，常发生于耳轮，跖趾，指间，掌指及肘关节等部位，较少见的痛风石可侵犯舌头，会厌，声带，杓状软骨，海绵体，阴茎包皮及心脏瓣膜，痛风石不会累及肝，脾，肺及中枢神经系统，痛风石沉积的过程是隐匿性发展，不产生疼痛，痛风石逐渐增大，外表菲薄，可破溃形成瘘管，可有白色粉末状尿酸钠盐结晶排出，因尿酸盐有抑菌作用，故继发性感染少见，若不将此种痛风石刮除，则不易愈合，痛风石的发生与高尿酸血症程度，受累肾的严重性和病程有关，有文献报道血尿酸盐在472µmol/L（8mg/dl）以下者，90%无痛风结节，血尿酸盐浓度大于531µmol/L（9mg/dl）者，50%有痛风结节，病程愈长，发生结节的机会愈多（图15，16，17）

（3）肾脏病变：痛风的肾脏病变早期常无症状，当有结石形成及肾功能损害较重时，才可出现各种临床表现，可分为3种表现形式。

①痛风性肾病：主要指尿酸盐结晶沉积于肾髓质引起的间质性肾炎，可累及肾小管及肾小球，但与尿酸性肾病之概念不同，早期表现为间歇性蛋白尿，以后发展为持续性，可伴血尿，尿比重低，夜尿增多等肾功能受损表现，因常伴有高血压，尿路感染，尿路结石等因素，病情进展可发展为氮质血症及尿毒症，尿毒症是17%～25%痛风患者的致死原因，痛风性肾病与其他原因导致的肾功能衰竭无特征性区别。

②尿路结石：原发性痛风病人20%～25%并发尿酸性尿路结石，高尿酸血症的程度越高，24h尿酸的排泄量越大，越易并发尿路结石，约1/3病人的肾结石症状早于痛风性关节炎发生，细小泥沙样结石可随尿液排出而无症状，较大者常引起肾绞痛，血尿及尿路感染症状，纯尿酸结石能被X线透过而不显影，混合钙盐较多者，可在尿路平片上被发现。

③急性尿酸性肾病：大量尿酸结晶阻塞肾小管管腔，可导致尿流梗阻而发生急性肾功能衰竭。

由于血尿酸大多明显增高，尿酸结晶在肾集合管，肾盂，肾盏及输尿管迅速沉积，多继发于骨髓增生性疾病使用化疗或放疗时，细胞分裂增殖过快和急剧破坏，核酸分解突然增多产生大量尿酸所致，此时血尿酸值可高达40～60mg/dl，尿酸结晶沉积在肾小管严重阻塞尿路，表现为少尿，无尿及迅速发展的氮质血症，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞，如不及时治疗，可因肾功能衰竭而死亡，有效的治疗如碱化尿液，大量输液及使用利尿剂常可使用肾功能迅速恢复正常，原发性痛风急性梗阻性肾病较为少见。

（4）心血管病变：痛风病人可合并高血压，高血脂，动脉硬化，冠心病和Ⅱ型糖尿病，在年长患者的死因中，心血管因素远远超过肾功能不全的因素，限制饮食，降低体重，常可使高尿酸血症，糖尿病，高血压和高脂血症得到控制。

（5）眼部病变：肥胖痛风病人常反复发生睑缘炎，在眼睑皮下组织中可发生痛风石，如痛风石逐渐长大，可破溃形成溃疡而使白色尿酸盐向外排出，可出现反复发作性结膜炎，角膜炎与巩膜炎，在急性关节炎发作时，常伴发虹膜睫状体炎，玻璃体可有浑浊，眼肌可出现炎性水肿，眼球活动受限并有疼痛，眼底视盘往往轻度充血，视网膜可发生渗出，水肿或渗出性视网膜剥离。

（6）其他：青少年及儿童期痛风为少见病，约占痛风病人的1%，主要有下列2种。

①肝糖原沉积症Ⅰ型（von Gierke病）表现下列特征：

A.低血糖症：因葡萄糖6-磷酸酶缺乏，肝糖输出减少，可反复发作低血糖，常伴惊厥及昏迷，智力减退，生长迟缓，多数在两岁前夭折。

B.高脂血症：由于长期低血糖刺激脂肪分解，可形成高三酰甘油血症及高胆固醇血症，臀部及四肢伸侧面易发生黄色瘤。

C.高乳酸血症伴乳酸性酸中毒：由于糖酵解活跃可产生较多的乳酸，常伴乳酸性酸中毒，两者均可促成骨质疏松。

D.高尿酸血症及痛风：由于尿酸生成过多与乳酸及酮酸竞争性排泄困难所致，一般见于10岁以上的病儿，肝肾均肿大，有糖原沉积。

②Lesch-Nyhan综合征：由于次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转换酶（HGPRT）缺乏，引起尿酸合成过多，而呈明显高尿酸血症，常见于男性小儿，多于1岁内发病，出生时多无异常发现，而于出生后6～8周可出现肌肉紧张和腱反射亢进，常在尿布上发现橙色尿酸结晶，可反复出现血尿，神经症状在出生后8～10个月变得明显，常有大脑瘫痪，智力减退，舞蹈病样的徐动症和原发性痛风表现，病者尿中有大量尿酸排出，尿酸结石常为首见症状，神经系统表现仅见于20%病者，可仅有轻度脊髓-小脑性运动失调表现。

中老年男性突然反复发作下肢如趾跖，踝及膝等单关节红，肿，疼痛，伴血尿酸增高，即应考虑痛风可能，关节的疼痛和炎症对秋水仙碱治疗有迅速的反应，具有特征性的诊断意义，滑囊液中白细胞内见到典型针形双折光尿酸结晶或痛风石镜检有尿酸盐结晶沉积，则诊断可以确定。

1.外周关节突发严重关节炎症，特别是发生在下肢关节时，应想到痛风，如有分次发作史（非发作期症状全无），亦有助于诊断，偏振光镜检发现滑液中白细胞有闪亮的负性双折光尿酸单钠针形晶体即可确诊，滑液中白细胞数5000～5万/mm3以上不等，视炎症的急性程度而定，滑液还应作革兰染色和培养，因可能同时伴有感染。

2.测定24h尿中尿酸排出量很有意义，特别是面对疑为代谢性病因的显著高尿酸血症青年患者时，应在非发作期，对嘌呤摄入施加中度限制3天后收集尿样，如在此情况下，测得排出量在600mg/1.72m2/d以上，即提示尿酸生成过多，日排出量在800mg以上的，须深入检查原发或继发性痛风的具体亚型，前者如次黄嘌呤鸟嘌呤转磷酸核糖基酶（HGPRT）缺乏或磷酸核糖焦磷酸合成酶活力亢进;后者如骨髓增生性病变等，尿中尿酸排出增多，还使肾结石的发生风险增加。

目前对痛风仍无根治药物，临床治疗要求达到以下4个目的：①尽快终止急性关节炎发作;②防止关节炎复发;③纠正高尿酸血症，防止尿酸盐沉积于肾脏，关节等引起各种并发症;④防止尿酸肾结石形成，具体治疗措施应根据病情发展阶段来确定。

控制饮食，防止过胖，避免进食高嘌呤食物，如动物内脏（脑，肝，肾），骨髓，海味，螃蟹等含嘌呤最丰富;鱼虾类，肉类，豌豆，菠菜等亦含一定量嘌呤，肥胖患者须限制总热量摄入，以逐渐达到或接近理想体重，但降低体重不宜过快，因脂肪等组织分解过快，可引起血酮体及乳酸浓度升高，抑制尿酸排泄，甚至诱发痛风发作，一般来说，选用中等度蛋白及低脂肪饮食较为理想，平日宜多饮水，以使每天尿量不少于2000ml，有利于尿酸排泄，对痛风病人家族要进行普查，以便及早发现无症状性高尿酸血症并定期随访和复查，避免过度劳累，紧张，饮酒，受冷，受湿，关节损伤及使用妨碍尿酸排泄的药物。

病人应卧床休息，抬高患肢，一般应休息至关节疼痛缓解72h之后始可恢复活动，对受累关节局部热敷或外敷三圣散，可消炎止痛，药物治疗越早越好，早期治疗可使症状迅速缓解，延迟治疗则可致疗效下降而使炎症不易控制，常用药物有秋水仙碱，非甾体类抗炎药和糖皮质激素等，具体药物如下（表5）：

（1）秋水仙碱：对本病有特效，初用时每小时口服0.5mg或2h 1mg，至症状缓解或出现恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠反应时停用，一般需用4～8mg，症状可在6～12h内缓解，24～48h内控制，以后可给维持量0.5mg，2～3次/d，胃肠道反应剧烈者，可将此药注射剂1～2mg溶于20ml生理盐水中于5～10min内缓慢静脉注入，但应注意不要使药液外漏，按病情需要，6～8h后可以再注射，一次发作中，总量不宜超过4～5mg，对肾功能减退者，初期24h内不宜超过3mg，因本药静脉注射胃肠道反应相对较少，应警惕其中毒反应，毒性反应包括脱发，骨髓抑制导致的白细胞减少，血小板减少症，贫血和肝损害，胃肠反应常于症状缓解时出现，若出现腹泻可服用复方樟脑酊1～4ml，直至腹泻停止，本药可引起生育缺陷，妊娠前3个月应避免使用，秋水仙碱的药理作用可能是抑制白细胞的趋化及吞噬尿酸盐晶体，抑制溶酶体和乳酸的释放，由于本药临床疗效显著，有时对诊断困难的病例可做试验性治疗，以助鉴别诊断。

（2）非甾体类抗炎药：当痛风诊断肯定时，常选用非甾体类抗炎药以终止关节炎急性发作。

①吲哚美辛：应用最为广泛，初剂量25～50mg，每8小时1次，症状减轻后改为25mg，2～3次/d，连服3天，副作用有胃肠反应，眩晕，皮疹及水钠潴留等，活动性消化性溃疡患者禁用。

②保泰松：有明显抗炎作用，且能促进肾脏排泄尿酸盐，对发病数天者仍有效，初剂量0.2～0.4g，以后每4～6小时,0.1～0.2g，症状好转后减为0.1g，3次/d，连服3天，此药在用秋水仙碱出现难以接受的副作用或无效时方可应用。

③其他：如羟布宗（羟基保泰松），布洛芬，吡罗昔康（炎痛喜康），萘普生等，治疗急性痛风均有一定疗效，开始治疗时给予全部治疗量，至临床症状明显改善后减量至完全停服，阿司匹林剂量过小有滞尿酸作用，每天用量超过4g才有排尿酸作用，但易中毒，多数病人不能耐受此剂量。

（3）ACTH及泼尼松：对病情严重而秋水仙碱等治疗无效时，可用ACTH 25mg加入葡萄糖溶液中静脉滴注，或用40～80mg分次肌注，也可给予泼尼松每天30mg分次口服，持续2～3天，该组药物疗效迅速，但停药后易“反跳复发”，临床上常加用秋水仙碱0.5mg，2～3次/d，以防止“反跳”，病变局限于单个关节者，可用可的松（醋酸可的松）25～50mg作关节腔局部注射，疼痛常在12～24h内完全缓解。

为了预防痛风急性发作，防止各种并发症的发生，在此阶段仍需积极治疗，秋水仙碱在控制痛风的急性炎症疗效甚好，但并不降低血尿酸浓度，亦不增加尿尿酸排泄，单纯饮食控制只能使血尿酸下降59µmol/L（1mg/dl）左右，因此，在发作间期及慢性期须使用抗高尿酸血症的药物，使血尿酸浓度下降并维持在378µmol/L（6.4mg/dl）以下，以防止痛风石形成，减轻肾脏损害。

降低血尿酸治疗的指征：

①经饮食控制血尿酸浓度仍在416～472µmol/L（7～8mg/dl）以上者;

②有痛风石或尿酸钠沉着的X线证据者;

③每年急性发作两次以上者;

④关节症状持续不能控制者;

⑤有肾功能损害者，降低血尿酸的药物有促进尿酸排泄和抑制尿酸合成两类，这两类药物均无消炎止痛作用，且在使用过程中有动员尿酸进入血液循环，诱致急性关节炎发作的可能，因此不宜在急性期应用，在选择哪一类药物上，常根据患者肾功能及24h尿酸排出量决定，每天尿酸排出量低于600mg及肾功能良好者，多用排尿酸药;若肾功能减退及每天尿酸排出量多于600mg，可选用抑制尿酸合成药;若血尿酸增高明显及痛风石大量沉积的病人，亦可二者合用，有使血尿酸下降及痛风石消退加快的作用。

（1）排尿酸药物：目前常用有下列3种：

①丙磺舒：主要抑制肾小管对尿酸再吸收，增加尿酸排泄，为防止尿酸自肾脏大量排出时引起的肾脏损害及肾结石副作用，此药宜从小剂量开始，0.5g/d，分两次口服，两周内逐渐增至（1～1.5g）/d，分3～4次口服，最大剂量为3g/d，只有已试用2～3个月疗效不显著时，才能增大到该剂量，但易发生胃肠反应，皮疹，头痛和药物热等，如发生上述副作用，可及时应用磺吡酮。

②磺吡酮：是保泰松的衍生物，抑制肾小管对尿酸的再吸收，排尿酸作用较丙磺舒强，也从小剂量开始，100mg/d，分两次口服，以后于10天内逐渐增量到300～400mg/d，分3～4次口服，每天最大剂量为600mg，本品也有胃黏膜刺激作用，有消化性溃疡者慎用。

③苯溴马龙：为强有力的利尿酸药，对不宜用丙磺舒和别嘌呤醇或具有广泛痛风结节者尤为适用，用法为25～100mg，1次/d，副作用有胃肠反应，皮疹，发热，肾绞痛和痛风急性发作，国内本药治疗痛风总有效率为89%。

在排尿酸药物治疗过程中，应口服碳酸氢钠3～6g/d，以碱化尿液，并应多饮水，保持每天尿量在3000ml以上，以利于尿酸排出。

（2）别嘌呤醇：此药能抑制黄嘌呤酶，使次黄嘌呤及黄嘌呤不能转化为尿酸，同时也可抑制嘌呤的生物合成，适用于尿酸合成过多，血尿酸过高，对排尿酸药物无效或过敏，肾尿酸结石反复形成或肾功能衰竭及骨髓增生性疾病化疗前后等情况，每次100mg，2～3次/d口服，可增至每次200mg，3～4次/d，与排尿酸药物合用可加强疗效，但一般不需联用，个别病人可有发热，皮疹，腹痛，腹泻，白细胞及血小板减少，甚至可有肝大与肝功能损害等副作用，用药期间也可有尿酸转移性痛风发作，可辅以秋水仙碱治疗。

（3）预防用药：对痛风反复发作的病人，慢性炎症不易控制，有时仍有关节炎急性发作，特别是在应用排尿酸药物及别嘌呤醇治疗初期，此时可用小剂量秋水仙碱维持，0.5～1mg/d，往往能使症状得到控制，也可应用吲哚美辛（消炎痛），25～50mg/d维持治疗。

（4）无症状高尿酸血症的治疗：各家意见不一致，一般认为不需治疗，但应避免肥胖，过食，酗酒及精神紧张等可致痛风急性发作的因素，也有人认为，若血尿酸浓度超过476～535µmol/L，尤其对尿排出偏少而有阳性家族史者，应给予别嘌呤醇治疗，并随访观察其病情发展。

（5）对症治疗：对有高血压，冠心病，糖尿病，肥胖症，肾结石，尿路感染，肾功能衰竭等并发症者，须进行对症治疗，关节活动困难者，给予理疗及功能锻炼，对痛风石破溃形成瘘管者，应予手术刮除。

（6）继发性痛风的治疗：除治疗原发疾病外，对痛风的治疗原则同前述，降低血尿酸药物宜选用别嘌呤醇，有肾功能减退者宜适当减少用药剂量，严重肾损伤者可行透析治疗，排尿酸药易加重肾脏负担而不宜应用。