尿酸高，痛风治疗咨询

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控制目标：血尿酸 <360μmol／L（对于有痛风发作的患者，血尿酸宜 <300μmol／L）。 干预治疗切点：血尿酸 >420p。mol／L（男性），>360μmol／L(女性)。 鉴于大量研究证实血尿酸水平超过正常范围或者正常高限时，多种伴发症的发生风险增加（表 1），建议对于 HUA 合并心血管危险因素和心血管疾病者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，使血尿酸长期控制在 <360μmol／L。对于有痛风发作的患者，则需将血尿酸长期控制在 300μmol／L 以下，以防止反复发作。对于无心血管危险因素或无心血管伴发疾病的 HUA 者，建议对于此类患者仍给予以下相应的干预方案。 五、HUA 的治疗 （一）一般治疗 1. 生活方式指导：生活方式改变包括：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。改变生活方式同时也有利于对伴发症（例如 CHD、肥胖、MS、糖尿病、高脂血症及高血压）的管理。积极开展患者医学教育，提高患者防病治病的意识，提高治疗依从性。meta 分析显示饮食治疗大约可以降低 10％-18％的血尿酸或使血尿酸降低 70-90μmol／L。 （1）健康饮食：已有痛风、HUA、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主，建议见表 2。 （2）多饮水，戒烟限酒：每日饮水量保证尿量在 1 500ml／d 以上，最好 >2000ml／d。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，如饮红酒宜适量。 （3）坚持运动，控制体重：每日中等强度运动 30min 以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。 2. 适当碱化尿液：当尿 pH6，0 以下时，需碱化尿液。尿 pH6.2～6.9 有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿 pH>7.0 易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿 pH。 常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。 口服碳酸氢钠（小苏打）：每次 1g，每日 3 次。由于本品在胃中产生二氧化碳，可增加胃内压，并可引起嗳气和继发性胃酸分泌增加，长期大量服用可引起碱血症，并因钠负荷增加诱发充血性心力衰竭和水肿。晨尿酸性时，晚上加服乙酰唑胺 250mg，以增加尿酸溶解度，避免结石形成。 枸橼酸钾钠合剂 Shohl 溶液（枸橼酸钾 140g，枸橼酸钠 98g，加蒸馏水至 1000ml）：每次 10～30ml，每日 3 次。使用时应监测血钾浓度，避免发生高钾血症。 枸橼酸氢钾钠颗粒：该药不能用于急性或慢性肾衰竭患者，或当绝对禁用氯化钠时不能使用。枸橼酸氢钾钠也禁用于严重的酸碱平衡失调 (碱代谢) 或慢性泌尿道尿素分解菌感染。 （二）积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素积极控制肥胖、MS、2 型糖尿病、高血压、高脂血症、CHD 或卒中、慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议可按患者病情适当选用。 （三）痛风的治疗路径 HUA 的治疗是痛风预防和治疗的关键部分。本共识推荐痛风治疗路径见图 1。 约 11％-49％的痛风患者在急性期时血尿酸在正常值范围内。回顾性分析发现 81％血尿酸正常的新诊断痛风患者在 1 个月左右尿酸均会升高。痛风急性／发作期但血尿酸正常可能的原因有：（1）在急性炎症及应激情况下，血尿酸作为“负的”急性期反应物临时降低；（2）在急性期肾脏排泄尿酸增加；（3）还有些患者在痛风发作时停止了一些引起 HUA 的因素，如停用利尿剂、减肥或戒啤酒。因此血尿酸作为痛风急性发作期的诊断价值有限。 确诊痛风后血尿酸的控制目标要低于诊断标准。即均要长期控制至 <360μmol／L，以维持在尿酸单钠的饱和点之下，而且有证据显示血尿酸 <300μmol／L 将防止痛风反复发作。因此建议，只要痛风诊断确立，待急性症状缓解（≥2 周）后开始降尿酸治疗：也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗，维持血尿酸在目标范围内。 （四）HUA 治疗路径（图 2） （五）降尿酸药物的选择 可以根据患者的病情及 HUA 分型，药物的适应证、禁忌证及其注意事项等进行药物的选择和应用。目前临床常见药物包含抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物，其代表药物分别为别嘌呤醇和苯溴马隆。 1. 抑制尿酸合成的药物一黄嘌呤氧化酶抑制剂（xanthine oxidase inhibitors，XOI）：XOI 抑制尿酸合成，包括别嘌呤醇及非布索坦。别嘌呤醇及其代谢产物氧嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性（后者能使次黄嘌呤转为黄嘌呤，再使黄嘌呤转变成尿酸），使尿酸生成减少。 （1）别嘌呤醇 适应证：①慢性原发性或继发性痛风的治疗，控制急性痛风发作时，须同时应用秋水仙碱或其他消炎药，尤其是在治疗开始的几个月内：②用于治疗伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病：③用于反复发作性尿酸结石患者：④用于预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。 用法及用量：①小剂量起始，逐渐加量。初始剂量每次 50mg，每日 2～3 次。小剂量起始可以减少早期治疗开始时的烧灼感，也可以规避严重的别嘌呤醇相关的超敏反应。2～3 周后增至每日 200～400mg，分 2～3 次服用；严重痛风者每日可用至 600mg。维持量成人每次 100～200mg，每日 2～3 次。②肾功能下降时，如 Ccr<60ml／min，别嘌呤醇应减量，推荐剂量为 50～100mg／d，Ccr<15 ml／min 禁用。儿童治疗继发性 HUA 常用量：6 岁以内每次 50mg，每日 1～3 次；6～10 岁，每次 100mg，每日 1～3 次。剂量可酌情调整。同样需要多饮水，碱化尿液。 注意事项：别嘌呤醇的严重不良反应与所用剂量相关，当使用最小有效剂量能够使血尿酸达标时，尽量不增加剂量。 不良反应：包括胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等，应予监测。大约 5％患者不能耐受。偶有发生严重的“别嘌呤醇超敏反应综合征”。 禁忌证：对别嘌呤醇过敏、严重肝。肾功能不全和明显血细胞低下者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。密切监测别嘌呤醇的超敏反应。主要发生在最初使用的几个月内，最常见的是剥脱性皮炎。使用噻嗪类利尿剂及肾功能不全是超敏反应的危险因素。超敏反应在美国发生率是 1：1000。比较严重的有 Stevens-Johnson 综合征、中毒性表皮坏死松解症、系统性疾病（嗜酸性粒细胞增多症、脉管炎、以及主要器官的疾病），文献报道死亡率达 20％～25％。 已有研究证明别嘌呤醇相关的严重超敏反应与白细胞抗原（HLA）-B*5801 密切相关，而朝鲜族 CKD3 期患者 (HLA-B*5801 等位基因频率为 12％) 或者是中国汉族、泰国人 (HLA，B 木 5801 等位基因频率为 6％～8％) 中 HLA-B*5801 阳性者比白人高（白人 HLA，B 木 5801 等位基因频率仅为 2％），发生超敏反应的风险更大。因此，2012 年美国风湿病学会 (ACR) 建议：亚裔人群在使用别嘌呤醇前，应该进行 HLA-B*5801 快速 PCR 检测，而 2008 年我国台湾地区已经对于准备使用别嘌呤醇的患者实施该基因的检测，对于结果阳性的患者禁止使用，因此建议有条件时在用药前先进行基因检测。 （2）非布司他 2009 年美国食品药品监督管理局（FDA）批准了一种治疗 HUA 的痛风药物—非布司他（febuxostat，商品名 ULORIC）上市，2013 年中国国家食品药品监督管理总局 (CFDA) 批准非布司他在中国上市。此药为非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂，常规治疗浓度下不会抑制其他参与嘌呤和嘧啶合成与代谢的酶，通过抑制尿酸合成降低血清尿酸浓度。 适应证：适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗。不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。 用法及用量：①非布司他片的口服推荐剂量为 40mg 或 80mg，每日 1 次。推荐非布司他片的起始剂量为 40mg，每日 1 次。如果 2 周后，血尿酸水平仍不低于 6mg／dl（约 360μmol／L），建议剂量增至 80mg，每 13 1 次。②给药时，无需考虑食物和抗酸剂的影响。③轻、中度肾功能不全（Clcr30～89ml／min）的患者无需调整剂量。 不良反应：常见药物不良反应（>1／100，<1／10）主要有肝功能异常、恶心、关节痛、皮疹。 禁忌证：本品禁用于正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗的患者。 注意事项：在服用非布司他的初期，经常出现痛风发作频率增加。这是因为血尿酸浓度降低，导致组织中沉积的尿酸盐动员。为预防治疗初期的痛风发作，建议同时服用非甾体类抗炎药或秋水仙碱。在非布司他治疗期间，如果痛风发作，无需中止非布司他治疗。应根据患者的具体情况，对痛风进行相应治疗。 2. 增加尿酸排泄的药物：抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄，从而降低血中尿酸盐的浓度。可缓解或防止尿酸盐结晶的生成，减少关节的损伤，亦可促进已形成的尿酸盐结晶的溶解。由于 90％以上的 HUA 为肾脏尿酸排泄减少所致，促尿酸排泄药适用人群更为广泛。代表药物为苯溴马隆和丙磺舒。在使用这类药物时要注意多饮水和使用碱化尿液的药物。此外，在使用此类药物之前要测定尿尿酸的排出量，如果患者的 24h 尿尿酸的排出量已经增加（>3.54mmol）或有泌尿系结石则禁用此类药物，在溃疡病或肾功能不全者慎用。 （1）苯溴马隆 适应证：原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。长期使用对肾脏没有显著影响，可用于 Ccr>20ml／min 的肾功能不全患者。对于 Ccr>60ml／min 的成人无需减量，每日 50～100mg。通常情况下服用苯溴马隆 6～8d 血尿酸明显下降，降血尿酸强度及达标率强于别嘌呤醇 m]，坚持服用可维持体内血尿酸水平达到目标值。长期治疗 1 年以上（平均 13.5 个月）可以有效溶解痛风石 [67I。该药与降压、降糖和调脂药物联合使用没有药物相互影响。 用法及用量：成人开始剂量为每次口服 50mg，每日 1 次，早餐后服用。用药 1～3 周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及 14 岁以上患者每日 50～100g。 不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，但较为少见。罕见肝功能损害，国外报道发生率为 1／17 000。 禁忌证：①对本品中任何成分过敏者。②严重肾功能损害者 (肾小球滤过率低于 20ml／min) 及患有严重肾结石的患者。③孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。 注意事项：治疗期问需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于 1500～2000m1)，以促进尿酸排泄。避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石。在开始用药的前 2 周可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂，使患者尿液的 pH 控制在 6.2～6.9 之间。定期测量尿液的酸碱度。 （2）丙磺舒 用法及用量：成人 1 次 0，25g，1 日 2 次，1 周后可增至 1 次 0.5g，1 日 2 次。根据临床表现及血和尿尿酸水平调整药物用量，原则上以最小有效量维持。 注意事项：不宜与水杨酸类药、阿司匹林、依他尼酸、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖药同服。服用本品时应保持摄入足量水分（每天 2500ml 左右），防止形成肾结石，必要时同时服用碱化尿液的药物。定期检测血和尿 pH 值、肝肾功能及血尿酸和尿尿酸等。 禁忌证：①对本品及磺胺类药过敏者。②肝肾功能不全者。③伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用细胞毒的抗癌药、放射治疗患者因可引起急性肾病，均不宜使用本品。有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。也不推荐儿童、老年人、消化性溃疡者使用。痛风性关节炎急性发作症状尚未控制时不用本品。如在本品治疗期间有急性发作，可继续应用原来的用量，同时给予秋水仙碱或其他非甾体抗炎药治疗。 （3）尿酸酶（uricase） 尿酸酶可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，从而降低血尿酸水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有： ①重组黄曲霉菌尿酸氧化酶（Rasburicase），又名拉布立酶，粉针剂，目前适用于化疗引起的高尿酸血症患者。②聚乙二醇化重组尿酸氧化酶（PEG，uricase），静脉注射使用。二者均有快速、强力降低 SUA 的疗效。主要用于重度 HUA、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者。③培戈洛酶（Pegloticase），一种聚乙二醇化尿酸特异性酶，已在美国和欧洲上市，用于降尿酸及减少尿酸盐结晶的沉积，在欧洲获得治疗残疾的痛风石性痛风患者。目前在中国尚未上市。 3. 联合治疗：如果单药治疗不能使血尿酸控制达标，则可以考虑联合治疗。即 XOI 与促尿酸排泄的药物联合，同时其他排尿酸药物也可以作为合理补充（在适应证下应用），如氯沙坦、非诺贝特等。氯沙坦、非诺贝特可以辅助降低痛风患者的尿酸水平。高血压患者伴血尿酸增高，选用氯沙坦抗高血压的同时，亦能降低血尿酸：另外，氯沙坦治疗合并血尿酸升高的慢性心功不全患者可使血尿酸下降。非诺贝特可作为治疗高甘油三酯血症伴高尿酸血症的首选。如果仍不能达标，还可以联合培戈洛酶。 4. 降尿酸药应持续使用：研究证实持续降尿酸治疗比间断服用者更能有效控制痛风发作。共识建议在血尿酸达标后应持续使用，定期监测。 5. 中药治疗：中药治疗痛风及 HUA 日益受到关注。据报告某些中药具有抗炎、镇痛、活血、消肿和降低血尿酸的作用，希望有设计严谨的循证医学证据予以证实。

痛风石发生在哪里呐，假如肾脏有就比较麻烦，有一些药物不能应用，方便的话还是来我院进一步检查、用药。